030-7200905 info@indiqualis.nl

Aanvragen Indicatie

Geen wachtlijst

Binnen 10 werkdagen indicatie afgerond!

Leave this field blank

Cliëntgegevens

Huisartsengegevens

Indicatiegegevens

Contactpersoon (optioneel)

Naam instelling (optioneel)

Zo maakt u uw aanvraag compleet

  • Mail uw medische gegevens en een medicatieoverzicht.
  • Indien sprake is van een her-indicatie, dan ontvangen wij graag de laatste toekenning van uw zorgverzekeraar en een kopie van uw recentste zorgplan.
  • Indien u bekend bent bij een fysiotherapeut en/of een ergotherapeut, dan ontvangen wij graag het verslag ter onderbouwing van uw indicatie.

Om uw privacy te borgen is het van belang om deze gegevens via Zivver (https://app.zivver.com/signup) naar info@indiqualis.nl te mailen. Als IndiQualis informatie mist, vragen wij deze alsnog op. Dit kan de afhandeling van de aanvraag vertragen.