Skip to main content
Vraag direct een indicatie aan

Een indicatie aanvragen verliep nog nooit zo soepel!

Hulp nodig? Neem contact met ons op
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Aanvraag indicatie
Bent u in het bezit van een Wlz indicatie?
Clientgegevens
Gegevens van de aanvrager (verplicht voor zorgaanbieders)

Upload documenten

Klik of sleep een bestand naar dit veld om te uploaden.
(niet ouder dan 3 maanden, verplicht bij iedere aanvraag)
Klik of sleep een bestand naar dit veld om te uploaden.
(verplicht bij een eerste aanvraag bij Indiqualis of op verzoek van de wijkverpleegkundige)
Klik of sleep een bestand naar dit veld om te uploaden.
(alleen als de vorige indicatie niet door Indiqualis is gedaan)
Klik of sleep een bestand naar dit veld om te uploaden.
(alleen bij palliatief/ terminale spoedaanvraag, verplicht)
Klik of sleep een bestand naar dit veld om te uploaden.
(niet ouder dan 1 maand, verplicht bij iedere aanvraag)
Klik of sleep een bestand naar dit veld om te uploaden.
(verplicht bij een eerste aanvraag bij Indiqualis of op verzoek van de wijkverpleegkundige)
Klik of sleep een bestand naar dit veld om te uploaden.
(alleen bij verlenging van een indicatie, verplicht)

Jouw aanvraag is bijna compleet!

 Medisch dossier

Mail jouw medische gegevens en medicatieoverzicht.

Her-indicatie

Indien sprake is van een her-indicatie, dan ontvangen wij graag de laatste toekenning van jouw zorgverzekeraar en een kopie van het recentste zorgplan.

Extra informatie

Heb jij een fysiotherapeut en/of ergotherapeut, dan ontvangen wij graag het verslag ter onderbouwing van jouw indicatie.

Om jouw privacy te borgen is het van belang om jouw gegevens via Zivver naar ons te mailen. Als wij informatie missen, vragen wij deze alsnog op.